赵锐医生的科普号

1.ESD术后需要要住院观察是否有发热,腹痛和腹胀、呕血,大便是否带血(少数病人术后3天有便血)，通常住院3天如无并发症发生可出院。 2.术后1-3天内禁食，具体根据术后主治医师医嘱。 3.口服高血压或心律药物,可在手术当天清晨口服。 4.术后2天如果没有腹痛和腹胀,可下床活动。 5.术后3天可进食流质饮食1周，一周后改为半流质并逐渐恢复正常饮食，不吃刺激性食物,戒烟酒。 6.术后需要服用质子泵抑酸剂和黏膜保护剂促进伤口愈合，一般口服用药4-6周，住院期间予以静脉输质子泵抑制剂、止血药和适当静脉补液。 7.术后如出现剧烈胸痛、腹痛、发热、呕血、黑便等异常或意外情况时医生会及时处理，如已离院请及时回院处理。 8.术后随访安排：术后1月、3月、半年、1年复查胃镜。此后每1-2年复查胃镜一次。本文系赵锐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

内镜下扩张术分为水囊扩张术及探条扩张术，根据患者病情的具体情况针对性选择相应的扩张方式。1、术后遵医嘱，如无特殊情况按流质—半流质---普食逐步恢复饮食。进食宜少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，少进油腻食物或刺激性强的食物，如：浓茶、咖啡、酒等，以免胃酸过多引起反流症状。2、术后可能出现胸部疼痛，程度有轻有重，如果出现剧烈胸痛难以忍受，应及时跟医师联系，或就近至医院就诊。术后如出现呕血、反复黑便、皮下气肿等情况应及时联系或就近医院急诊就诊。3、术后可能会吞咽困难反而加重的情况，不必紧张，由于扩张的刺激导致狭窄部水肿，2-3天即可自行缓解。4、对于初次行扩张术的患者我院通常采取两次扩张，第二次扩张在第一次扩张后1周进行，作为巩固性扩张。5、如术后再次出现吞咽困难，可再次行扩张术，两次扩张治疗间隔时间一般以1周左右为好。6、定期随访治疗及有无反流性食管炎、狭窄再形成等远期并发症。效果不佳者可重复治疗。7、部分顽固性狭窄者可在内镜下安置临时性食管支架。

1.什么是胃息肉？胃息肉是指胃粘膜上局限隆起的良性病变，多是由胃粘膜异常增生而来的。胃息肉最常见于胃的胃窦和胃底部分。较小的息肉一般没有什么特别的症状；较大的息肉可能会有上腹部不适、腹痛、腹胀等表现。2.胃息肉有哪些类型？胃息肉分类方法很多，根据形态可分有蒂和无蒂；根据数目不同可分为单发和多发息肉。根据组织学将胃息肉分为炎性或增生性息肉及腺瘤性息肉两大类。炎性或增生性息肉比较常见，如胃底腺息肉，生长较缓慢，罕见癌变；腺瘤性息肉根据显微镜下的形态不同分为腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛腺管状腺瘤，这些腺瘤性息肉最易发生癌变，其中以绒毛状腺瘤癌变率最高；大于1cm、含有绒毛状腺瘤成分属于属于进展期腺瘤，为癌前病变，需要及时内镜下切除。此外，还有一些息肉比较少见，属于胃的特殊性息肉：如胃错构瘤性息肉、异位息肉和幼年性息肉病息肉等。3.内镜下胃息肉治疗后注意哪些事项？（1）胃息肉切除后当日禁食6-12小时后可进食流汁如米汤、面汤、蔬菜汤、牛奶等，1-2天后可进食半流汁、荤蔬搭配，并逐渐恢复正常饮食，不吃刺激性食物。（2）一般静卧休息2-3天，术后可能因无痛麻醉和胃镜注气等原因可的恶心呕吐，1-2天好转，应注意不能用力呕吐；息肉较小者可以散步等轻微运动，尽可能不剧烈运动和突发用力。（3）较小的息肉术后可短时间内服用质子泵抑酸剂和黏膜保护剂促进伤口愈合，一般用药2-4周，较大的息肉术后会予以静脉输质子泵抑制剂、止血药和适当静脉补液，并留院观察1-3天可出院。术后如出现腹痛、发热、呕吐、呕血、黑便等异常或意外情况时医生会及时处理，如已离院请及时回院处理。4.胃息肉术后如何随访？息肉术后应注意随访。一般认为，单个腺瘤切除，术后第一年随访一次，如检查阴性者则每3年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，则3～6个月一次，阴性则为1年一次，连续两次阴性者则改为3年一次，随访时间不少于15年。

一、结直肠息肉切除治疗的目的：1、治疗息肉出血、疼痛等症状。2、作为癌前期病变切除，预防癌的发生。3、切除标本进行全瘤病理检查，明确息肉的性质。二、术后饮食计划遵医嘱，一般以流质或半流质2-3天（麻醉病人1小时后可进食），即稀饭、面条、牛奶类，软食为主，鸡蛋、鱼肉类可少量摄取，无特殊情况的3天后可逐渐恢复正常饮食，禁忌烟酒、刺激性饮食及促进肠蠕动药物。三、腹胀的处理肠镜检查和治疗过程中，需注入一定量气体，可引起腹胀不适，应通过自然排气来缓解腹胀，不要按压腹部，有可能导致肠穿孔或出血。必要时可服用西甲硅油或二甲硅油等药物缓解腹胀感。四、运动麻醉患者当日禁止开车，术后二周内禁止剧烈运动或进行重体力劳动，所有活动以平缓不出汗为原则。五、术后药物使用无特殊情况术后无需服用药物。有口服抗凝血药物的患者术后应停药2周，除此之外的高血压、糖尿病、冠心病等疾病所服药物应照常服用。六、术后观察如出现剧烈腹痛难以忍受、便血、发热等情况应及时就诊，情况严重的应及时就近急诊就诊。七、随访计划a）单发性息肉摘除后1年随访内镜检查1次，阴性者3年1次，再阴性者5年1次。如发现息肉则重新开始。b)多发性息肉第一次在术后半年1次，阴性者以后2年、3年、5年1次即可。如发现息肉新生则重新开始。c)息肉有癌变者，如局限于粘膜层可不追加手术，内镜随访时间为，术后3个月、6个月、1年，以后2年1次、3年1次至10年。如癌变浸润粘膜下层，有淋巴管及血管浸润应联系外科医生追加手术。八、如有疑问，请联系您的手术医生。

1、患者床头应抬高15-30°以防返流：由于食管支架置入后自身不能收缩, 易造成胃内容物返流而引起返流性食管炎, 继之发生食管溃疡/出血及吸入性肺炎等并发症。2、术后不宜进冷食；术后1小时后进温热流质

从广义上来讲，任何突出于肠腔内的隆起性病变都可称为息肉，但一般所指的息肉，仅仅是粘膜局限性隆起。息肉这一名称并无组织学含义，不可将息肉与腺瘤混淆。应该说，息肉是一种良性病变，不是癌肿，不会危及生命。息肉的组织学类型分为：腺瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性。结肠息肉好发部位以直肠与乙状结肠为主。一、结肠息肉的常见分类如下：1、 幼年性息肉：约90%发生于10岁以下儿童，以男孩为多见。外观为圆形或卵圆形，表面光滑。90%生长于距肛门25厘米的范围内，直径多数小于1厘米，绝大多数有蒂，约25%为多发性，组织学上表现为分化好而大小不规则的腺体，有的形成囊性扩张，中贮粘液，间质增生，并有较多炎性细胞浸润，有时表面有溃疡形成。次类息肉一般不发生恶变。2、增生性息肉：增生性息肉是最常见的一种息肉，又名化生性息肉。分布以远侧大肠为多，一般均较小，直径很少超过1厘米，其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见，组织学上次种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增多造成皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，其大小及染色质含量变化很小，核分裂相少见。其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。增生性息肉不发生恶变。3、 炎症性息肉：炎症性息肉又名假息肉，是肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，这种息肉多见于溃疡性结肠炎，慢性血吸虫病，阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。常为多发性，多数较小，直径常在1厘米以下，病程较长者，体积可增大。外形多较窄、长、蒂阔而远端不规则。有时呈桥状，两端附着与粘膜，中段游离。组织学表现为纤维性肉芽组织，上皮成分亦可呈间叶样变，尚不能肯定。4、 腺瘤：结肠腺瘤是大肠的良性上皮肿瘤。根据组织学结构分成三种类型即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。（1）管状腺瘤：是圆形或椭圆形的息肉，表面光滑或有分叶，大小不一，但大部分直径在1厘米以下。80%有蒂。组织学表现为多数管状腺腺体，未成熟细胞分布于腺体的所有水平。可有不同程度的间叶样变，有时亦有少量乳头增生。其癌变率在1%~5%左右。（2）绒毛状腺瘤：较管状腺瘤少见，绝大多数为单发。一般体积都较大，直径大多在1厘米以上，大部分为广基，约10~20%可以有蒂。表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，质软易碎，触之能活动，如触及硬结或固定，则表示有癌变可能。分布以直肠最多，其次为乙状结肠。组织学表现为上皮呈乳头样生长，中心为血管结缔组织间质，亦伴随上皮一起增生，分之成乳头样生长，上皮细胞多间变明显。其癌变率较管状腺瘤大10倍以上。（3）混合型腺瘤：是同时具有上述两种结构的腺瘤。其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。5、家族性结肠息肉：家族性结肠息肉便血归属于腺瘤性息肉综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，偶见于无家族史者，全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数腺瘤有蒂，乳头状较少见，息肉数从100左右到数千个不等，自黄豆大小至直径数厘米，常密集排列，有时成串，其组织结构与一般腺瘤无异。二、结肠息肉的演变及转归 结肠息肉的病情演变及转归，应根据其病理类别而定，常见几种病变的转归与预后简述如下：腺瘤，由于可能为多发性或有恶变并存，而且目前有越来越多的证据，认为随着时间的推移，在一定条件下，良性息肉样恶变都会发生恶变。1、多发腺瘤直径大于2.5cm，或手指、器械触之较硬，或充血明显，或表面有溃疡，即应考虑有恶变的可能性，而其恶变的可能性应与腺瘤性质和大小的不同而有所不同。2、炎症性息肉、增生性息肉，除炎性息肉可能会发生恶变，尚难定论或存在可能性之外，增生性息肉临床上无症状，多是肠镜检查时偶尔发现，由于其病体小，多在0.5cm左右，常不引起身体的不适。3、乳头状腺瘤发生恶变变的可能性颇大，被认为是恶变前期病变，其恶变率一般认为在30%左右。因其临床表现为排出粘液，甚至可大量粘液排出或可发生大量粘液性腹泻，每日可达3000ml以上，而导致严重脱水、电解质紊乱、循环衰竭、酸中毒等代谢紊乱。如果不及时给予补充治疗并对腺瘤进行处理，可以造成生命危险。4、家族性息肉病，是一种少见的遗传性息肉病。结、直肠内布满息肉状的腺瘤，恶变只是迟早而已，而且恶变变常可不限于一处，为多中心，实际上部分病人就医时已经是大肠癌。5、进展期腺瘤：包括绒毛状腺瘤（或混合腺瘤）、直径≥1cm的腺瘤以及伴上皮中、重度异型增生的腺瘤，进展期腺瘤癌变风险高，作为癌前病变需要及时切除。三、治疗随着内镜技术的发展与器械的改进, 尤其是内镜黏膜切除术( EMR) 与内镜黏膜下剥离术( ESD) 的完善使得内镜下治疗已经成为大肠息肉治疗的首选。高频电治疗技术因其安全、有效、简单、痛苦少、适应范围广已成为消化道息肉首选治疗方法。

一、什么是经皮内镜下胃造瘘术在胃镜引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以达到胃肠营养的目的。二、长期安置鼻饲管的缺点？目前临床多采用鼻胃管进行鼻饲喂养，对于早期病人这种方式有安置简单、护理方便的优点。但是对

我国是食管癌最高发的国家之一，每年食管癌新发病例超过22万例，死亡约20万例。《中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)》明确指出，癌症的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率并提高生存率的主要策略。在提高早期病变检出率和诊断率的基础上进行内镜下早期治疗，是改善食管癌患者预后、节约国家医疗资源、减轻家庭和社会负担的有效途径。 根据中国肿瘤登记年报的最新数据显示，我国食管癌发病的地区差异明显，高发区与周边的相对低发区形成鲜明对比，构成我国食管癌最典型的流行病学特征。高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等。食管癌最密集区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧，尤以磁县最高，在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区。男性食管癌发病率与死亡率均高于女性，男女比例接近2∶1，农村发病率与死亡率比城市高约1.7倍，年龄标化后二者差距超过2倍。在食管癌高发区，患者发病和死亡年龄可比非高发区提前10年左右。 内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下可直观地观察食管黏膜改变，评估癌肿状态，拍摄或录制病变影像资料，并可通过染色、放大等方法评估病灶性质、部位、边界和范围，一步到位地完成筛查和早期诊断。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段，既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。 根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列第(1)条和(2)～(6)条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象： (1)年龄超过40岁； (2)来自食管癌高发区； (3)有上消化道症状； (4)有食管癌家族史； (5)患有食管癌前疾病或癌前病变者； (6)具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。 内镜检查中必须遵循的标准，包括： 规范内镜操作，为内镜操作创造清晰环境；祛除食管内粘液，内镜检查前联合应用链霉蛋白酶和西甲硅油祛除粘液和消除泡沫的效果好，可以明显提高粘膜清晰度，无明显不良反应。 综合评估患者情况，灵活运用各项内镜规范操作技术（退镜观察技术、窄带成像技术、放大镜内镜技术、蓝激光成像技术），来诊断食管粘膜是否有早期癌前病变特征，例如：变白、糜烂等具体病变情况，对于食管癌的早期诊断有着重要意义。 利用最新的内镜诊断技术（电子染色内镜、色素内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜及自发荧光内镜），能够显示出普通白光内镜无法显示的微小结构，对早期诊治起着重要作用。

内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜下剥离术（ESD）已经被广泛接受并应用于治疗不伴淋巴结转移的早期胃癌。在日本，得益于在全国范围开展内的筛查项目和内镜知识、技术的进步，早期胃癌在胃癌中的检出比例越来越大。如果肿瘤具备等同的治疗效果，内镜治疗被认为更优于开腹及腹腔镜手术。来源：日本消化器内视镜学会及日本胃癌协会翻译：龚伟 黄思霖译者单位：南方医科大学南方医院消化内科为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。 该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。适应症 基本观点 早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。（证据水平 Ⅳa，推荐等级 B） 目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。 但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。 一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1） 内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。 虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。 由于目前尚缺乏关于ESD预后的足够的证据，符合扩大适应症的病变的标准治疗方式仍然是外科手术，这一类患者的前瞻性研究还在进行。 总之，胃癌内镜治疗需要取得患者的知情同意。 符合适应症的病变内镜下治疗绝对适应症包括：直径小于2cm的分化型黏膜内癌（cT1a），内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。扩大适应症包括：1、不伴溃疡，直径≥2 cm的分化型黏膜内癌；2、伴有溃疡，直径＜3 cm的分化型黏膜内癌；3、不伴溃疡，直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。出现脉管（血管、淋巴管）浸润的均不属于以上适应症。这些病变出现淋巴结转移的风险较低，归属扩大适应症应当是合理的。符合适应症且已经接受ESD的病变，若在原位复发黏膜内癌，可按扩大适应症处理。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1） 超出适应症的病变 这类病变术前诊断的详细信息是不可靠的，特别是组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变，术前诊断的精确程度是不满意的。因此，治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的精确性。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1）术前诊断 胃癌EMR/ESD的术前诊断可以明显的分为：1、确定符合内镜下治疗适应症的信息；2、确定外科切除范围的信息。确定符合内镜下治疗适应症的信息 为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断：（1）组织病理学分型；（2）病变尺寸；（3）浸润的深度；（4）是否伴有溃疡。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 首先，组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测，但仍旧缺乏足够的证据。总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。 已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差的。精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的，但是，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。 要确定是否伴有溃疡，则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。在组织病理学中，溃疡的定义是黏膜缺失深达至少 UL-II（深达黏膜肌层以下）。在术前内镜检查中，活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外，愈合期或瘢痕期的溃疡，伴随黏膜皱襞集中于一个点，也可以诊断为溃疡。 早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定，推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度，超声内镜可能有效。 确定外科切除边缘的信息 通常，白光内镜联合色素染色被用于确定外科切除的范围。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 通常，白光内镜联合靛胭脂染色作为简单且应用广泛的方式，被用于确定外科手术切除的范围。也已经有报道这种方式被用于适合ESD治疗的早期胃癌，大约80%的病变可以通过这种方式确定肿瘤边界。 未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界诊断都可以存在困难。对于这样的病例，需要在病变的周围进行活检然后进行病理学检查。 如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围，图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。 治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根治性切除 如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1%，pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3%，我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的结局。 如果一个病变是整块切除，直径小于2 cm，病理类型以分化型肿瘤为主，粘膜层，不伴溃疡，无脉管浸润，切缘阴性，被认为是根治性切除。 如果一个病变是整块切除，无脉管浸润，切缘阴性，（1）直径≥2 cm，分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡；（3）直径＜2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1）。以上被认为是根治性切除的扩大适应症。 但是，对于分化型癌合并未分化成分的病例依旧缺乏证据，今后扩大适应症还需要考虑更多的细节。例如，未达根治性切除需要追加外科手术的在上述分类中有如下几种情况：分类（1）直径≥2 cm，黏膜内癌，不伴溃疡，分化型，如果低分化成分超过2 cm；分类（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1），如果在黏膜下层出现了低分化的成分。根治性切除的扩大适应症还增加了如上分类中分类（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡，即便伴随有低分化的成分，转移的风险被认为低于1%。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）非根治性切除 当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的条件，被认为不能根治性切除。 因为存在明确的淋巴结转移的风险，开腹或腹腔镜手术适合绝大部分不能根治性切除的病例。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 当已经除外脉管浸润，已报道的淋巴结转移的比例为：（1）3.0% （7/230）， 【>3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（2）2.6% （2/78），【>3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】；（3）2.8% （6/214），【>2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡】；（4）5.1%（52/1014），【未分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（5）10.6%（9/85），【未分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】。如果这样的病例接受了非根治性切除，淋巴结转移和复发的风险都非常的高。 总之，这样的病例应选择开腹或腹腔镜手术切除。 但是，有一些分化型的未能根治性切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性，开腹手术并非唯一的选择。根据医疗的政策，重复ESD、电切或者其他治疗都是不可能的，可以在患者的知情同意下，严密随访。需要追加开腹或腹腔镜手术病例如下：（1）＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡，如果内镜下残留的加上已切除的病变直径超过3 cm；（2）＜3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1），如果病变粘膜下浸润的部分进行了分片切除或者切缘阳性。并发症 出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症，报道的差异可以归因于定义的不同。其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意，包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。当实施早期胃癌EMR/ESD时，这些并发症应当时刻牢记于心。 术中出血的处理 EMR和ESD的术中出血是不可避免的，尤其是ESD，如果我们算上ESD术中的微小出血的话。但是，如果对这些出血的处理不恰当，将会影响患者的血流动力学，导致进一步的并发症需要输血、介入手术或外科手术。总而言之，术中出血恰当管理是早期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。推荐ESD术中使用止血钳进行电凝止血，良好的止血是切割的重要保障。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根据不同的情况，止血夹和注射也常常被应用。 预防术后出血 使用止血钳或其他器械对ESD术后创面残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从7.4%减少至3.2%。应对ESD术后创面残留血管采取恰当的预防措施。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）但是，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。 此外，ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，用法类似消化性溃疡的治疗。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 穿孔的处理 当发生EMR或ESD术中穿孔，应首先尝试内镜下闭合。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）如果术中夹闭成功，病人可予保守治疗，禁食水、留置胃管以及运用抗生素。虽然保守治疗以及小心的随访常常是成功的，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。长期的术后监测 就如治愈性的评估所述，通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性，在此基础上决定后续的治疗方案。如果已经达到根治性的要求，患者应当进行密切的随访观察，需警惕病变残留、肿瘤复发以及异时癌的发生。EMR或ESD术后存在发生异时癌的风险，3年的风险接近5.9%。当组织病理学检查提示已符合根治性切除，上消化道内镜随访的合理间期应为6-12个月，其主要目的是为了发现异时胃癌。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1）第三版的日本胃癌协会2010年日本胃癌治疗指南推荐根治性手术后应接受上消化道内镜检查每年一到两次，但是目前没有研究报道随访间隔6个月和间隔12个月的差异。一项研究表明一年一次的内镜随访能确保EMR或ESD处理95%以上的异时胃癌。 当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症，上消化道内镜检查联合超声内镜或CT扫描的合理间期应为6-12个月，以检测肿瘤转移。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原位复发。当组织病理学检查提示不符合根治性切除又不需要追加外科手术（按前所述），后续的管理主要是随访观察而非其他治疗方式，谨慎的内镜检查应为一年两次较合理。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 切除标本的处理 我们通过处理切除的标本来获取组织病理学的诊断。处理流程包括伸展新鲜的标本，福尔马林固定，标本切片，切片前和切片后的摄影。 新鲜的标本在盘子上进行伸展，然后立刻浸泡于10%福尔马林液体中。一般来说，在室温下浸泡的时间为24-48小时。 第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切片按照间隔2-3mm的要求与第一个切片平行切割。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 如图a所示，虚线表示病变边界的切线，接近于标本的水平切缘。第一个切片的方向就是垂直于这个虚线。 为了重建肿瘤在粘膜层伸展的范围以及浸润的深度，宜为带有切线的标本进行大体摄片。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 组织病理学的记录 肿瘤组织病理学的分类与第三版英文版日本胃癌分型一致。高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤，印戒细胞癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤。此外，如果存在多种组织病理学类型，每一种组织病理学类型都应该记录，用降序的方式表示所占的面积（如tub1＞pap＞por）。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 浸润深度用来表示肿瘤浸润的层次。此外，对于粘膜下浸润癌，我们测量自黏膜肌的下缘至肿瘤浸润的最深处的距离（单位μm）。如果测量的深度＜500μm，我们评定和记录它为SM1（或者 T1b1），如果≥500μm，定义为SM2（或者 T1b2）。 以上提到的垂直浸润深度使用的是带有目镜测微尺的显微镜。如果因为溃疡或者溃疡瘢痕导致黏膜肌层难以确认，我们可以划一条虚线链接两侧相邻的黏膜肌表示完整的黏膜肌层，然后从它开始测量垂直浸润深度。使用抗肌间线蛋白抗体的免疫组化染色对于确认黏膜肌层十分有用。 为判断是否达到根治性切除，病变是否伴有溃疡或溃疡瘢痕的评估非常必要。病变内溃疡的定义是：“组织病理学外观类似良性胃 溃疡或瘢痕，溃疡基底极少或没有癌组织”。这些不包括表浅狭小的活检溃疡。 应使用特殊染色评价是否存在脉管浸润。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 弹性纤维染色对血管有用，抗淋巴管内皮细胞抗体对淋巴管有用。 转载